| |
| 1. УКАЖИТЕ ГОД ВАШЕГО РОЖДЕНИЯ (19XX) |
|
ВЫБЕРЕТЕ ОДИН НАИБОЛЕЕ ВЕРНЫЙ ОТВЕТ И УКАЖИТЕ В ГРАФЕ СПРАВА (A, B, C, D или E):
2. Сколько сексуальных партнеров у Вас было за последний год?
Варианты ответов:
A - Ни одного
B - Один
C - Два и более |
|
3. Какие средства Вы используете для предотвращения заболеваний, передающихся половым путем?
Варианты ответов:
A - В основном презервативы
B - В основном антисептические средства (раствор хлоргексидина, мирамистин, др.)
C - Обычно от инфекций специально не предохраняюсь |
|
4. Какие гигиенические средства Вы используете?
Варианты ответов:
A - В основном прокладки
B - В основном тампоны
C - Прокладки и тампоны в равной степени
D - Не использую |
|
5. Была ли у Вас молочница (вагинальный кандидоз) за последний год?
Варианты ответов:
A - Да
B - За последний год не было, но была раньше
C - Нет и никогда не было
D - Затрудняюсь ответить
ОТМЕТЬТЕ, ЕСЛИ НИЖЕПЕРЕЧИСЛЕННОЕ ВЕРНО:
|
|
| 6. Я страдаю сахарным диабетом и/или заболеваниями иммунной системы. |
|
| 7. За последний год я принимала гормональные противозачаточные средства. |
|
| 8. За последний год у меня была беременность/роды. |
|
ЕСЛИ ЗА ПОСЛЕДНИЙ ГОД У ВАС БЫЛА МОЛОЧНИЦА, ПОЖАЛУЙСТА, ОТВЕТЬТЕ НА ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ. ВЫБЕРЕТЕ ОДИН НАИБОЛЕЕ ВЕРНЫЙ ОТВЕТ И УКАЖИТЕ В ГРАФЕ СПРАВА (A, B, C, D или E):
9. Кем был поставлен диагноз молочница?
Варианты ответов:
A - Самостоятельно по характерным проявлениям заболевания
B - Врачом после осмотра (без специального теста)
C - Врачом после специального теста на определение молочницы |
|
10. Как был выбран препарат для лечения молочницы?
Варианты ответов:
A - Реклама
B - Посоветовали (мама, подруга)
C - Самостоятельно изучала спец. литературу и/или интернет сайты
D - Назначил врач/порекомендовал фармацевт
E - Лекарства не принимала |
|
11. Какие формы лекарственных препаратов Вы принимали для лечения молочницы?
Варианты ответов:
A - Таблетки/капсулы
B - Вагинальные таблетки/свечи
C - Мазь/раствор
D - Несколько форм одновременно
E - Лекарства не принимала |
|
12. Прошли ли симптомы молочницы после лечения?
Варианты ответов:
A - Прошли сразу после проведенного лечения
B - Прошли только после повторного курса
C - Симптомы не прошли
D - Затрудняюсь ответить |
|
|
|
|
